日間病房的功能組成與布局設(shè)計

日間病房，或者廣義上所指的日間治療中心，是為短期住院觀察、治療和進行特別檢查的患者而設(shè)置的診治單元區(qū)域，作為復(fù)合型的治療空間，其中包括日間治療、日間手術(shù)、日間住院觀察等多項內(nèi)容。目前國內(nèi)對日間病房的形式和內(nèi)容暫無精確的定義。

 

 

 

日間手術(shù)的起源及特點

 

1．日間手術(shù)的起源和定義

日間手術(shù)最早由蘇格蘭兒外科醫(yī)生 James Nicoll （1864～1921）提出。20世紀(jì)80年代， 日間手術(shù)模式開始在歐美國家迅猛發(fā)展。1995年由12個國家和地區(qū)的日間手術(shù)協(xié)會共同組建了國際日間手術(shù)協(xié)會 （International Association of Ambulatory Surgery），目前已發(fā)展至20多個國家的50多個會員。1995年，該協(xié)會成立之初，對日間手術(shù)定義如下：日間手術(shù)涉及外科手術(shù)與診斷性介入， 大部分患者夜間不需要住在醫(yī)院也能夠和住院患者一樣得到尖端的技術(shù)和設(shè)施服務(wù)， 同時有嚴(yán)格的術(shù)后隨訪觀察。

日間手術(shù)單元是設(shè)立在醫(yī)院內(nèi)部獨立或附屬于門急診部的一個科室，兼?zhèn)渥≡翰》吭\療條件，且由多方面專業(yè)人士組成的實體單位，主要為患者提供檢查、 治療和康復(fù)服務(wù)，是以患者為中心，介于門急診與住院之間的一種診療模式， 既是對傳統(tǒng)醫(yī)療模式的補充，也是社會新醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的具體體現(xiàn)，可滿足患者對快捷方便醫(yī)療服務(wù)的需求。

2．日間手術(shù)的優(yōu)點

日間手術(shù)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化、滿足快捷舒適要求的高效治療手段，在以下方面具備顯著優(yōu)點：

在患者效益方面，由于日間手術(shù)的時限一般在24h以內(nèi)，通常在白天正常診療8h間就已經(jīng)完成關(guān)鍵的手術(shù)和圍手術(shù)期工作，若使患者提早回家，便可大大縮短治療時間，同時有效降低治療費用。圍手術(shù)期的關(guān)鍵護理工作由專業(yè)護士完成，并通過術(shù)前宣教和術(shù)后護理指導(dǎo)，讓患者在家中亦可得到妥善照護，從而減輕患者家屬往來醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，且患者在家中休息充分、干擾少，更有利于生理、心理的調(diào)適，減輕長期住院因環(huán)境變化引起的精神負(fù)擔(dān)，加快患者術(shù)后康復(fù)速度。

在醫(yī)院效益方面，日間手術(shù)能夠有效提高床位周轉(zhuǎn)率和利用率，能夠充分利用有限的衛(wèi)生資源（如醫(yī)護人員、技術(shù)人員、醫(yī)療設(shè)備等），降低院內(nèi)感染的幾率。日間手術(shù)對人員、設(shè)備的利用率有較高要求，使日間手術(shù)團隊按照科學(xué)合理的流程實施診療，達(dá)到提高醫(yī)院的診療效率的目的。

在社會效益及對醫(yī)療服務(wù)體系的貢獻方面，日間治療可有效發(fā)揮醫(yī)療資源的保障能力，在相同時間內(nèi)使更多患者得到及時治療，提高患者滿意度，緩解“看病難、住院難、等待手術(shù)時間長、醫(yī)療費用高”等尖銳問題，從而改善醫(yī)患關(guān)系。日間手術(shù)有效縮減的住院時間和診療費用，能夠大幅度減少醫(yī)療保險機構(gòu)保險給付額度，減輕社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，增加社會有效工作時間，提高社會勞動生產(chǎn)價值。

3．適合日間手術(shù)的項目

適合開展日間手術(shù)的科室范圍較廣，一般按照手術(shù)級別、切口性質(zhì)和患者群結(jié)構(gòu)進行日間手術(shù)適應(yīng)癥的選擇，包括普外科、乳腺外科、胃腸外科、兒科、眼科、耳鼻喉科、血管外科等。另外，介入中心和內(nèi)鏡中心的診療特點在一定程度上也可與日間手術(shù)和日間病房合并開展。

隨著醫(yī)院技術(shù)條件的成熟和管理的優(yōu)化，日間手術(shù)的效率將大大提高，更多的科室手術(shù)將有可能納入日間手術(shù)管理。據(jù)國外文獻資料統(tǒng)計，日間手術(shù)占所有外科手術(shù)比例不斷增長：美國由1985年的35%上升至2003年的83.5% ；英國由1982年的1.51%上升至62.5%。適宜日間手術(shù)治療的項目有以下幾個顯著特點：臨床路徑明確， 有成熟的診療標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范 ；患者機體狀態(tài)良好，術(shù)前診斷明確，臨床指征穩(wěn)定 ；手術(shù)適應(yīng)癥明確，切口小，術(shù)后感染風(fēng)險低 ；術(shù)后護理技術(shù)難度低，周期短，適于家庭護理 ；術(shù)后隨訪條件良好。目前在國內(nèi)開展的日間手術(shù)主要以單病種為項目構(gòu)成，比較常見的日間手術(shù)包括：白內(nèi)障超聲乳化與晶體植入、無痛人流術(shù)、包皮環(huán)切術(shù)、淺表腫物切除、息肉摘除、穿刺活檢、男子節(jié)育、體外碎石等。

日間手術(shù)流程如圖1所示。

 

1．日間手術(shù)流程示意圖

 

 

日間病房的功能組成特點

 

從醫(yī)院的管理要求出發(fā)，日間病房除了部分日間手術(shù)的患者術(shù)后恢復(fù)休息的病房之外，還延伸到了日間治療功能，比如將門診治療、門診手術(shù)、急診輸液、急診觀察、化療、透析等功能納入其中，在功能分區(qū)上可以形成獨立的日間治療中心，也可以將以上的各項功能分散布置在門診、醫(yī)技和病房中，并在此基礎(chǔ)上延伸到部分住院治療、介入手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)等功能。

 

 

日間病房的布局形式

 

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心于2006年5月開始在市級醫(yī)院中試點日間手術(shù)管理模式，根據(jù)各醫(yī)院間硬件設(shè)施和原有流程存在較大差異的現(xiàn)實情況，提出了兩種日間手術(shù)管理模式供醫(yī)院進行選擇。一是建立日間手術(shù)中心，具備單獨的入院接待室、病房、手術(shù)室和恢復(fù)區(qū)，不隸屬于任何臨床科室，獨立運作；二是以臨床科室病房為基地，建立分散管理的日間手術(shù)病房，有醫(yī)護人員專職/兼職管理日間手術(shù)患者， 手術(shù)室、蘇醒室等與住院患者共用。

 

1．集中獨立的日間治療中心模式

這種模式是將所有與日間治療相關(guān)的功能整合在一起，獨立于門診、醫(yī)技和病房三大功能區(qū)，形成獨立的日間治療功能區(qū)。其中包括日間手術(shù)室和日間病房區(qū)。日間病房區(qū)包括日間病房、透析病房及化療病房等。這種模式適合規(guī)模較大的新建醫(yī)院，能有效地提升醫(yī)院的管理效率，但會增加運營成本， 同時對醫(yī)院的管理的要求更高。因為日間治療與門診、醫(yī)技有著密切聯(lián)系，所以在總圖布置中，日間治療中心通常需要毗鄰門急診和醫(yī)技布置，并設(shè)有獨立出入口，與其他功能區(qū)域互有聯(lián)系同時又互不干擾（圖2）。

 

2．設(shè)有獨立的日間治療中心的某項目布局示意圖

 

2．分散布局的日間手術(shù)及病房模式

分散布置的日間病房模式是將日間治療所需的房間根據(jù)其原有的功能分散布置在門診、醫(yī)技和病房的三大傳統(tǒng)醫(yī)療功能區(qū)中。例如透析病房可以放在病房區(qū)，日間手術(shù)、門診手術(shù)和手術(shù)中心合并設(shè)置，日間病房、化療病房和急診急救的輸液和留觀合并設(shè)置。

這種模式適合規(guī)模較小的醫(yī)院，或者已經(jīng)建好的醫(yī)院，通過局部的改建，達(dá)到設(shè)置日間病房的目的。但缺點是分散在各科的日間病房資源分散、管理不便。

集中式日間病房管理效率高，運營成本更高，對于中國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)而言是新出現(xiàn)的治療形式，最初的醫(yī)院建設(shè)都未單獨考慮它的布局形式。通常意義上的日間病房包含日間手術(shù)、輸液治療、觀察等內(nèi)容，在布置上應(yīng)該與門診、醫(yī)技、病房等相關(guān)功能區(qū)域密切聯(lián)系（圖3）。

 

3．分散布置的日間治療中心示意圖

 

目前還有些醫(yī)院的日間病房布置在門診區(qū)域，使得門診區(qū)域無法在夜間關(guān)閉，而布置在病房區(qū)域會因為較大的流動性給病房的環(huán)境和安全帶來影響，也增加了病房的交通流量。

新建醫(yī)院的日間病房，一般采用獨立的布局方式，考慮到其運營特點與急救中心相似，可以采納與急救中心合并的模式，同時要求有獨立的出入口，便于夜間管理， 并根據(jù)需要適當(dāng)植入部分醫(yī)技。

3．日間病房的病房形式

日間病房通常為大空間，便于觀察、護理及病床周轉(zhuǎn)，更大限度地節(jié)約空間，每床之間設(shè)有小隔斷， 防止交叉感染。后勤輔助可以和公用設(shè)施合用，同時需要留有較大的家屬陪護、等候空間和相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施（圖4）。

 

4．日間病房平面圖

4．日間病房的規(guī)模及面積

日間病房作為新出現(xiàn)的醫(yī)院治療空間形式，對于多大的規(guī)模才能符合需求，現(xiàn)行的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)均無定義。醫(yī)院方一般根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療需求和潛在的發(fā)展能力確定相應(yīng)規(guī)模，但事實上還存在著規(guī)模擴張和功能變換的可能，只要患者癥狀穩(wěn)定且護理要求不高，均可采用日間治療。

日間治療形式上屬 “一站式”的醫(yī)療服務(wù)，其高效性、便捷性和低成本的特點已是普遍共識，而且其治療質(zhì)量絲毫不亞于住院治療，當(dāng)社會對其認(rèn)可度逐步加深、建設(shè)規(guī)模進一步擴大時，完全可能形成醫(yī)院除門診、醫(yī)技、住院之外的另一個主要組成部分。

 

 

制約日間病房發(fā)展的主要因素

 

隨著醫(yī)療體系對效率與安全需求的日益增長，日間病房因其高效、經(jīng)濟的特點，勢必會被各類醫(yī)院廣泛采用。建立日間治療中心（日間手術(shù)、日間病房），以下的幾個要素至關(guān)重要，會對一些醫(yī)院開展日間治療形成制約 ：

其一，功能空間與流程的完善。部分醫(yī)院建筑空間受限，無適合開展日間手術(shù)的建筑空間，缺少設(shè)備、病房、家屬等待區(qū)，難以實現(xiàn)日間手術(shù)獨立分區(qū)及高效流程等。

其二，醫(yī)院管理體制與效率。如部分醫(yī)院的預(yù)約制度不完善，對日間手術(shù)病種范圍無硬性規(guī)定等，加之醫(yī)療助理缺失，醫(yī)生精力被書寫病歷和醫(yī)囑等案頭工作拖累。

其三，技術(shù)團隊的組成和日間護理團隊的組建。如科室醫(yī)生日常工作負(fù)荷高， 難以抽調(diào)或安排適應(yīng)高效運行的日間手術(shù)醫(yī)護團隊。

其四，培訓(xùn)、服務(wù)與復(fù)查。如術(shù)后護理宣教不到位，家屬難以執(zhí)行家庭護理操作，術(shù)后隨訪制度不健全，患者術(shù)后出血、疼痛及其他不良反應(yīng)（如惡心嘔吐、切口感染等問題）得不到及時處理， 醫(yī)療風(fēng)險加大。

其五， 支付與財務(wù)核算及激勵機制。如門診檢查不報銷或報銷范圍小，科室顧慮日間手術(shù)影響科室效益，部分術(shù)中使用的麻醉劑不在醫(yī)保支付范圍。

對患者而言，接受日間手術(shù)要求自身醫(yī)學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定，無或少其他疾病，遵從醫(yī)囑，對日間治療依從性好；對患者家屬而言，需要一定文化程度，對術(shù)前宣教和術(shù)后家庭護理培訓(xùn)的接受度高，能夠嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。同時，日間治療對醫(yī)院服務(wù)及隨訪安排也有較高要求，目前出現(xiàn)的遠(yuǎn)程監(jiān)護設(shè)備，十分適宜在日間手術(shù)康復(fù)期采用，但是由于費用和應(yīng)用水平的限制，尚未被廣泛采用。另外， 部分醫(yī)學(xué)因素也對開展日間手術(shù)治療有一定影響。

 

 

前景與展望

 

隨著中國對于醫(yī)療信息化的整體規(guī)劃深入實施，醫(yī)院由傳統(tǒng)的粗放型管理轉(zhuǎn)型為信息化、智能化管理，同時大數(shù)據(jù)的應(yīng)用對醫(yī)療資源、疾病信息的反饋更加及時和準(zhǔn)確，這對于兼具安全和高效的日間治療業(yè)務(wù)的發(fā)展十分有利。未來醫(yī)院利用現(xiàn)代化的醫(yī)療管理體系進行日間治療的項目設(shè)置、患者群需求統(tǒng)計、診療預(yù)約、手術(shù)安排及術(shù)后隨訪等將變得十分簡單。在國家醫(yī)療資源統(tǒng)一規(guī)劃的政策下，充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的技術(shù)優(yōu)勢，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診，基層醫(yī)療能力的不斷完善，將充分發(fā)揮中心醫(yī)院的技術(shù)平臺優(yōu)勢，使日間手術(shù)更具普遍性和安全性。中國龐大的人口規(guī)模對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求和有限的醫(yī)療資源供給之間的矛盾，在一段時期內(nèi)還難以從根本上緩解，大力開展日間治療， 不僅是從醫(yī)療技術(shù)水平和管理效率上對基本醫(yī)療衛(wèi)生保障的貢獻，也將在一定程度上成為提高中國醫(yī)療體系標(biāo)準(zhǔn)與國際接軌的有效手段。